leben eines blinden jungen

Neuregelung des Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetzes (HHVG) bei
Sehhilfen

Am 16.02.2017 hat der Bundestag mit der Verabschiedung des Heil- und
Hilfsmittelversorgungsgesetzes (HHVG) auch Änderungen bei der
Sehhilfenversorgung (§ 33 Abs. 2 Sozialgesetzbuch, fünftes Buch - SGB V)
beschlossen. Diese Neuregelungen für gesetzlich Krankenversicherte treten
nach Bekanntgabe des Gesetzes voraussichtlich im März 2017 in Kraft.
In diesem Newsletter erläutert Christiane Möller, die Rechtsreferentin des
DBSV, die Einzelheiten.

Meldung
Was bleibt? Was ändert sich?
Anspruch auf Sehhilfen erhalten künftig auch Versicherte bei Myopie
(Kurzsichtigkeit) und Hyperopie (Weitsichtigkeit), die einen
Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien
benötigen, bei Astigmatismus (Hornhautverkrümmung) bei mehr als 4 Dioptrien.
Damit gibt es künftig vier Personengruppen, die im gesetzlichen Umfang
Anspruch auf Sehhilfen haben:

1. Wie bislang haben Kinder und Jugendliche bis zur Volljährigkeit
unabhängig vom Sehvermögen Anspruch auf Sehhilfen (§ 33 Abs. 2 S. 1 SGB V).
2. Volljährige Versicherte, die nach ICD 10-GM 2017 bei bestmöglicher
Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung
mindestens der Stufe 1 aufweisen, haben weiterhin Anspruch auf Sehhilfen (§
33 Abs. 2 S. 2 Nr. 1 SGB V). Das sind Versicherte, die auch mit Brille auf
beiden Augen ein Sehvermögen von nicht mehr als 30 % (0,3) erreichen.
Umfasst sind aber auch Personen mit einem besseren Visus, wenn das
beidäugige Gesichtsfeld auf 10 Grad eingeschränkt ist. Bei dieser
Personengruppe ist die benötigte Refraktion irrelevant. Auch
Gläserkorrekturen mit z. B. 2 Dioptrien sind verordnungsfähig. Im Vergleich
zur bisherigen Gesetzesformulierung kommt es bei der Definition des
Personenkreises nur noch auf das Sehvermögen mit bestmöglicher
Brillenkorrektur an und nicht mehr generell auf das bestkorrigierte
Sehvermögen. Besteht also ein Sehvermögen mit Brillenkorrektion von bis zu
30 % (0,3) hat dieser Versicherte künftig Anspruch auf Sehhilfen, auch wenn
er mit Kontaktlinsen deutlich mehr als 30 % Sehkraft erreicht.
3. Volljährige Versicherte, die einen verordneten Fern-Korrekturausgleich
für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder
Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus aufweisen, haben
erstmals seit 2003 wieder Anspruch auf Sehhilfen (§ 33 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 SGB
V).
4. Volljährige, die therapeutische Sehhilfen zur Behandlung von
Augenverletzungen oder Augenerkrankungen benötigen, haben weiterhin Anspruch
auf therapeutische Sehhilfen (§ 33 Abs. 2 S. 2, 2. Satzteil SGB V).

Rechtliche Grundlagen
Der Anspruch auf Sehhilfen ergibt sich aus § 33 Absätze 2-4 SGB V in
Verbindung mit Produktgruppe 25 des nach § 139 SGB V erlassenen
Hilfsmittelverzeichnisses sowie der vom Gemeinsamen Bundesausschuss
verabschiedeten Hilfsmittelrichtlinie.

Brille oder Kontaktlinsen?
Neu geregelt wurde mit dem HHVG der Personenkreis, der Anspruch auf
Sehhilfen hat (s.o.). Auf welche Sehhilfe (Brille oder Kontaktlinsen)
konkret ein Anspruch besteht, ist im zweiten Schritt zu klären. Der
Gesetzgeber geht in der Regel von einer Brillenversorgung aus. Anspruch auf
Versorgung mit Kontaktlinsen besteht dagegen nur in medizinisch zwingend
erforderlichen Ausnahmefällen. Wann das der Fall ist, ergibt sich aus der
vom Gemeinsamen Bundesausschuss erlassenen Hilfsmittelrichtlinie. Da
Kontaktlinsen aus medizinischen Gründen nicht ununterbrochen getragen werden
können, ist bei verordneten Kontaktlinsen die zusätzliche Verordnung von
Brillengläsern möglich. Die Kosten für Pflegemittel werden nicht übernommen.
Liegen die Voraussetzungen für eine Kontaktlinsenversorgung nicht vor, wählt
der Versicherte aber Kontaktlinsen statt einer Brille, zahlt die
Krankenkasse als Zuschuss höchstens den Betrag, den sie für eine
erforderliche Brille aufzuwenden hätte.

Was genau zahlt die Krankenkasse?
Alle Leistungen der GKV unterliegen dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Das
bedeutet, dass nur medizinisch notwendige Leistungen finanziert werden.
Nicht dazu gehören etwa entspiegelte oder besonders gewichtsarme
Brillengläser. Auch werden keine Doppelversorgungen (Zweitbrille) oder
Brillenfassungen finanziert.
Grundsätzlich hat man als gesetzlich Krankenversicherter Anspruch auf eine
Hilfsmittelversorgung ohne Eigenanteil. Für Sehhilfen gibt es Festbeträge,
mit denen - so zumindest der gesetzgeberische Wille - ebenfalls eine
zuzahlungsfreie Versorgung möglich sein soll. Die Realität sieht aber oft
anders aus, denn die Festbeträge für Sehhilfen sind seit Jahren nicht
angepasst worden. Da Sehhilfen häufig teuer sind, ist Versicherten folgendes
zu raten:
- Das Einholen verschiedener Kostenvoranschläge kann sich lohnen.
- Die zuzahlungsfreie "Kassenversorgung", die zum Festbetrag möglich ist,
sollte man sich zeigen bzw. erläutern lassen.
- Ist eine Versorgung zum Festbetrag objektiv nicht möglich, sollte bei der
Krankenkasse ein Antrag auf vollständige Kostenübernahme der Sehhilfen
gestellt werden. Denn die Krankenkassen müssen den vollständigen Betrag für
die medizinisch notwendige Versorgung zahlen, wenn diese nicht durch den
Festbetrag gedeckt werden kann.
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Landesblinden- und -sehbehindertenverband Baden-Württemberg-Aktuell